Protocolo de Intervención Motivacional en Pacientes Traumatizados

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Aproximadamente el 45 % de todos los traumatismos de entre 16 a 70 años que ingresan en el hospital, está presente en alcohol y/o alguna droga de abuso (1-2),  lo que convierte al consumo de drogas, y en nuestra sociedad con especial énfasis al alcohol, como el principal factor de riesgo para sufrir accidentes y traumatismos (3-4). Además sabemos, que la tasa de reincidencia es el doble en pacientes consumidores frente a los no consumidores, incluso algunos autores publican que el consumo puede aumentar la reincidencia a traumatismos hasta casi el 90% (5), lo que nos da una idea de la magnitud del problema.

La reincidencia, en estos pacientes, puede disminuirse en casi un 50% mediante implantación de un protocolo de Prevención Secundaria con Intervención Motivacional Breve (IMB), durante la hospitalización (6). El consumo de alcohol y drogas es el principal factor de riesgo para sufrir traumatismos, aunque no debemos menospreciar las posibilidades que brinda esta herramienta para controlar otros factores de riesgo como; el uso de casco en motoristas y ciclistas, cinturón de seguridad, etc. Sin embargo en España, este tipo de Prevención Secundaria prácticamente no se realiza (7). Los motivos de la nula actividad en este campo son múltiples. Sin duda el hecho de ser una actividad sin interés comercial influye, ya que ninguna compañía promociona esta actividad (8). Es por tanto necesario que las Instituciones Sanitarias como de otro tipo, así como Sociedades Científicas tomen conciencia de este fenómeno y promuevan su implementación.

¿QUE ES LA INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL BREVE (IMB)?

La Intervención Motivacional Breve (IMB), es una intervención proactiva y oportunista realizada sin que el paciente haga una demanda expresa de intervención terapéutica. Es el profesional sanitario quien toma la iniciativa en este sentido. Se realiza mediante una entrevista semiestructurada limitada en el tiempo (entre 5 y 30 minutos) y su objetivo es promover un cambio en la conducta de riesgo, en caso de que esta estuviera presente. Consta de una evaluación, consejo y seguimiento.

¿QUE PROFESIONAL ES EL IDEAL PARA REALIZAR ESTA INTERVENCIÓN?

Esta intervención requiere de la colaboración entre diversos profesionales de los diferentes servicios implicados. La mayor parte de los estudios determinan que, con formación complementaria adecuada el perfil de enfermería es el idóneo para llevar a cabo la IMB (9), aunque puede ser llevado a cabo por trabajadores sociales, médicos, psicologos etc.

¿DONDE Y CUANDO SE REALIZA?

Experiencias anteriores en nuestro país demuestran la dificultad de implementación de esta técnica en la unidad de urgencias, donde podríamos encontrarnos con un número mayor de pacientes pero con menor número de oportunidades (10).

Las oportunidades aumentan si contemplamos la IMB en pacientes que ingresen en el hospital procedente de urgencias. Esto conlleva, por tanto, la implicación de diferentes servicios que acojan traumatizados  (urgencias, UCI, traumatología, C. maxilofacial, C. plástica, etc.) donde se llevan a cabo las diferentes fases de la atención (detección, identificación, intervención y seguimiento). Para garantizar el correcto funcionamiento del protocolo resulta determinante la creación de una Unidad Funcional de Prevención Secundaria en Traumatizados (UFPST) que se encarga de la coordinación de las diferentes unidades implicadas, el registro y análisis de los datos de las intervenciones, la elaboración de las estrategias más adecuadas y el seguimiento de los pacientes.

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Prevención
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Traumatismos
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PROTOCOLO

Esta es nuestra propuesta para la implantación de un Protocolo de Prevención Secundaria en Traumatizados, creemos que la generalización de este protocolo a todos los hospitales que atiendan traumatizados, podría llegar a reducir la incidencia de traumatismo. Este protocolo consta de las siguientes fases:

  1. Detección
  2. Identificación
  3. Intervención
  4. Seguimiento

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 1)  DETECCIÓN

La detección se realizará mediante la extracción de muestra de sangre para alcoholemia y de orina para tóxicos en el servicio de Urgencias.

Es importante recordar que al tratarse de Prevención Secundaria, nuestra población diana, es aquella que pueda estar en riesgo de sufrir un nuevo traumatismo, por tanto se analizará la presencia de alcohol y/o drogas a cualquier paciente de entre 16 y 70 años que haya sufrido un traumatismo independientemente del mecanismo de lesión (menores de edad siempre en presencia de sus padres o tutores legales). No buscamos solamente ver si el traumatismo actual está relacionado con el consumo, sino detectar los factores de riesgo que puedan generar nuevos traumatismos en el futuro. Por tanto:

- Las muestran deben ser extraídas y enviadas en aquellos pacientes que vayan a ser ingresados, que presenten cualquier tipo de trauma: por colisión de tráfico (sea el conductor/a o no), agresión, atropello, caída al mismo nivel, precipitado, quemados, etc.

– Si se solicitan niveles de alcohol o drogas por orden judicial deberá seguirse el protocolo establecido para tal fin, independientemente de la realización de este protocolo.

– La determinación de alcoholemia y tóxicos de este protocolo SOLO TIENEN VALIDEZ PARA USO CLÍNICO con el fin de aplicar Intervención Motivacional Breve (IMB), por tanto no es necesario el consentimiento por escrito (11), debiendo quedar garantizado en todo momento el derecho a la intimidad (12) y el derecho al acceso, rectificación o cancelación de los datos de carácter personal (13).

2)      IDENTIFICACIÓN (UFPST)

La identificación de los pacientes que ingresan en planta o UCI por traumatismo procedentes de Urgencias, es realizada por la Unidad Funcional de Prevención Secundaria en Trauma (UFPST). Diariamente se extrae un listado de los pacientes ingresados, para la identificación de aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios:

  • Ingresos procedentes de urgencias
  • Ingreso por traumatismo.
  • Rango de edad 16 a 70 años.

Una vez filtrado, se analiza la historia clínica de cada uno de los pacientes.  El objetivo es la recogida y registro de la mayor cantidad de información posible previa a la entrevista; patología actual, resultados del análisis realizado en urgencias o UCI (se considerará alcoholemia positivas a grados de alcohol en sangre superiores a 3 g/l  (14)), traumas previos con o sin ingreso hospitalario, antecedentes, etc.

Si en algún momento en la fase de Identificación o de Intervención, se identifica alguno de los siguientes criterios de exclusión, el caso se registra como cerrado:

  • Trastornos psiquiátricos.
  • Lesión medular.
  • Secuelas de Traumatismo Craneoencifálico.
  • Traslado a otro centro.
  • Negativa del paciente.
  • Fallecimiento.
  • Otra imposibilidad de realizar la entrevista (especificar).

 3)      INTERVENCIÓN

La Intervención mediante entrevista será realizada (tanto a pacientes con resultados positivos como a negativos). Se realizará mediante entrevista semiestructurada con el Formulario de Entrevista Motivacional (FEM) facilitado por el coordinador de la Unidad Funcional de Prevención Secundaria en Traumatizados (UFPST) y con el asesoramiento de este.

Debemos procurar siempre un entorno adecuado para realizar la entrevista, aunque no siempre es posible, en ocasiones el paciente deambula y podemos desplazarnos hasta un despacho de la unidad donde nos encontremos, cerciorándonos antes de que nadie nos vaya a interrumpir. En otras ocasiones el paciente no se puede levantar y habrá que procura la debida intimidad, seleccionando el momento adecuado e invitando a familiares y otros pacientes que salgan de la habitación. Cuidaremos el lenguaje verbal y no verbal en todo momento, no debemos olvidar que el tema a tratar es delicado y el paciente se encuentra en una situación muy vulnerable, en ocasiones preocupado por la patología actual. Si tiene pendiente una intervención quirúrgica sería muy recomendable posponer la entrevista hasta después de la intervención, pues la receptividad será seguramente mayor. De cómo abordemos los primeros instantes de la entrevista dependerá el éxito de la IMB.

3.1) PACIENTES CON RESULTADOS NEGATIVOS

 Se comunicarán los resultados obtenidos en la detección, en este caso negativos, resaltando la confidencialidad de los datos y su uso exclusivo para esa intervención.

Debemos registrar datos relativos al mecanismo lesional del traumatismo actual, reincidencia pasada al trauma, hábitos de consumo, percepción de riesgo de traumatismo en función al consumo o cualquier factor de riesgo que pueda producir un traumatismo (E.g. inicio de tratamiento con benzodiacepinas) o agravar el resultado si se produjera (E.g. uso del casco o cinturón).

 El resultado negativo a sustancias en la fase de detección no implica necesariamente que no exista consumo de riesgo, en algunas ocasiones solo significa que no se ha detectado. Esto puede ser debido a dificultades en la obtención de las muestras, sobre todo en alcoholemia por demoras en tiempos de obtención debido a la corta vida media, o simplemente, que no se ha producido consumo en esta ocasión pero si existen conductas de riesgo que nos indican que es candidato para Intervención Motivacional.

Para clasificar a un paciente como candidato a IMB tiene que darse cualquiera de los siguientes criterios:

  • Resultado a análisis positivo (alcohol y/o drogas).
  • Reconocimiento por parte del paciente del consumo de drogas de abuso.
  • Test de cribado de consumo de riesgo de alcohol Audit C positivo(15).audit c

Identificación de algún factor de riesgo diferente al consumo (Ya sea que pueda ser causante de traumatismo o que empeore las consecuencias del mismo si se produjera).

En caso de no detectar consumo mediante análisis y anamnesis, u otras conductas de riesgo de traumatismo, se registra como negativo y se realiza un refuerzo de conducta.

Es muy conveniente antes de finalizar la intervención se solicitará a todos los pacientes entrevistados si aceptan firmar el Consentimiento Informado  para dar autorización para el seguimiento y  análisis de la reincidencia futura de traumatismos. Esta documentación se remitida a la UFPST para el registro y posterior seguimiento.

3.2) PACIENTES CON RESULTADOS POSITIVOS

a) Se comunicarán los resultados obtenidos en la detección, en este caso positivos, resaltando la confidencialidad de los datos y su uso exclusivo para esa intervención, así como el derecho a la cancelación de los mismos y a rechazar la intervención. No hay que olvidar la importancia de cómo abordar estos primeros instantes, ya que al conocer los resultados, las resistencias del paciente aumentan y existe el riesgo de que aumenten hasta niveles que impidan la intervención. Debemos tener en cuenta que algunos pacientes, en determinadas circunstancias, tienden a pensar que la detección  del consumo podría tener consecuencias legales (E.g. seguros de vehículos, accidentes laborales) y por tanto niegan el consumo. Hay que  dejar claro los objetivos del protocolo para disipar dudas y temores lo antes posible.

b) Es importante que el paciente confirme el consumo, para ello es fundamental aplicar lo aprendido en la formación específica de Intervención Motivacional en Traumatizados. De lo contrario debemos clasificar al paciente como “consumo no reconocido” y no podremos seguir la intervención.

c) Seguidamente se recogen datos relativos al mecanismo lesional del traumatismo actual, reincidencia pasada al trauma, hábitos de consumo y AUDIT completo en caso de consumo de alcohol, percepción de riesgo de traumatismo en función al consumo o cualquier factor de riesgo que pueda producir un traumatismo (E.g. inicio de tratamiento con benzodiacepinas) o agravar el resultado si se produjera (E.g. uso del casco o cinturón).

 d) A partir de este punto se comienza la fase de la entrevista específica para pacientes con consumo detectado.  Al ser una entrevista semiestructurada no siempre debemos ceñirnos exactamente en las preguntas del cuestionario, sino que dejaremos que la conversación fluya naturalmente, guiando en todo momento la deriva de los temas tratados y dejando que el paciente “descubra” sus propias soluciones. 

El cuestionario nos puede servir de guion pero sin centrarnos demasiado en el mismo, pues perderíamos el contacto visual, la cercanía con el paciente y por tanto efectividad, ya que podíamos dar la falsa impresión de que estamos más preocupados por los papeles que por lo que nos están contando.

De manera general nos apoyaremos en las cinco As (16), sobre las que se basa la Intervención Breve y que implican, en la intervención que realicemos con los pacientes incluir:

  • Assess: Averiguar, valorar el nivel y estadio de consumo.
  • Advise: Dar consejo sobre la reducción del consumo de tóxicos, e información sobre su situación actual.
  • Agree: Acordar objetivos individuales con el paciente.
  • Assist: Ayudar a los pacientes a encontrar sus propios motivos para el cambio y a desarrollar habilidades de autoayuda y apoyos necesarios.
  • Arrange: Seguimiento de su situación y evolución.

etapas de cambio

En este tipo de intervención son básicos la actitud del terapeuta (actitud de colaboración) con la que intentamos entender al paciente desde donde él nos habla y desde el momento de cambio en el que está (Precontemplativo, Contemplativo, Determinación, Acción (17)) y el respeto por los principios básicos de la Entrevista Motivacional (Empatía, despertar discrepancias internas en el paciente, fomentar la autoeficacia y buen manejo de las resistencias que puedan aparecer en las sesiones).

 Tenemos que valorar y acordar con el pacientes la participación y apoyo familiar, así como la posible derivación a un Centro Provincial de Drogo-dependencias (CPD) Centros en andalucia.

 La mayoría de los pacientes consumidores, sobre todo los de otras drogas diferentes al alcohol, desconocen los riesgos que conlleva el consumo a la hora de sufrir un traumatismo (2), e incluso el riesgo

guia mitos realizades drogas

para la salud que conlleva el consumo. Es por ello que debemos explorar los conocimientos e informar de dichos riesgos, apoyándonos en material escrito que se le entregará al paciente como la “Guía sobre drogas del ministerio de sanidad y consumo”  (18) .

Antes de finalizar la intervención se solicitará si aceptan firmar el Consentimiento Informado para dar autorización de acceso para una posterior consulta de la historia de salud para el análisis de la reincidencia de traumatismos y se ofrece la posibilidad de consignar la casilla en la que acepta, además de lo anterior, una llamada telefónica a los 6 meses para refuerzo de la Intervención Motivacional.

Esta documentación se remitirá a la UFPST para el registro y posterior seguimiento.

 4)      SEGUIMIENTO (UFPST)

El seguimiento de las intervenciones realizadas se lleva a cabo por la  Unidad Funcional de Prevención Secundaria en Traumatizados (UFPST). Una vez recibidos los Formularios de Entrevistas Motivacional (FEM), se registrará la información para la realización de las llamadas de refuerzo, a los pacientes con resultado positivo, que lo hayan autorizados mediante consentimiento escrito.

La UFPST realizará revisiones sistemáticas de la  Historia Digital, de aquellos pacientes tanto positivos como negativos que hayan firmado el consentimiento, para la detección de nuevos traumatismos, con el fin de estudiar la reincidencia de ambos grupos.

Se elaborarán periódicamente estadística que serán estudiadas por las UFPST con la periodicidad que se estipule en las reuniones de la unidad, para vigilar la eficacia de las intervenciones y elaborar o modificar estrategias, en función a los datos que se vayan obteniendo.

Prevención secundaria en traumatizados
En qué consiste la Intervención Motivacional

Referencias

  1. Cordovilla Guardia S, Rodríguez-Bolaños S, Guerrero López F, Lara-Rosales R, Pino Sánchez F, Rayo A, Fernández-Mondéjar E. Alcohol and/or drug abuse favors trauma recurrence and reduces the trauma-free period. Med Intensiva. 2013 Jan;37(1):6-11
  2. Estudio realizados con más de 1000 pacientes que ingresaron en el H.V.N. de traumatología de Granada de noviembre de 2012 a diciembre de 2013 (En proceso).
  3. Lundberg GD. Ethyl alcohol: ancien plague and modern poison. JAMA 1984; 252:1911-1912.
  4. Rivara FP, Jurkovich GJ, Gurney JF. The magnitude of acute and chronic alcohol abuse in trauma patients. Arch Surg 1993;128:907-913
  5. Farley M, ET AL. Trauma history and relapse probability among patients seeking substance abuse treatment. J Subst Abuse Treat 2004; 27:161-167
  6. Gentilello LM, Rivara FP, ET AL. Alcohol interventions in a trauma center as a means of reducing the risk of injury recurrence. Ann Surg. 1999; 230:473-483
  7. E. Fernández-Mondéjar,F. Guerrero López,M. Quintana,E. Alted,E. Miñambres,I. Salinas Gabiña. Prevención secundaria en traumatizados relacionados con alcohol y drogas. Resultados de una encuesta nacional Med Intensiva, 33 (2009), pp. 321-326.
  8. Fernandez-Mondejar E. ET AL. Prevención Secundaria en Patología Traumática. ¿Influye el interés comercial en la implementación de la evidencia científica? Med. Clinica 2012; 138:62-63
  9. Emmen, M.J., Schippers, GM, Bleijenberg, G. y Wollershein H. Effectiveness of opportunistic brief interventions for problem drinking in a general hospital setting: systematic review BMJ. 2004; 328(7435):318.
  10. Rodríguez-Martos A, et al. Viabilidad de la identificación e intervención sobre lesionados de tráfico, admitidos en urgencias con alcoholemia positiva: ¿una utopía? Emergencias 2005;17:3-9
  11. Capítulo IV Art. 8 – Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
  12.  Capítulo III Art. 7 – Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
  13. Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD)
  14. Tasa de alcohol en sangre permitida conductores noveles y profesionales en España.
  15. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Ambulatory Care Quality Improvement Project (ACQUIP). Alcohol Use Disorders Identification Test. Arch Intern Med. 1998 ;158 (16):1789-95
  16. Glasgow RE, et al. Assessing delivery of the five ‘As’ for patient-centered counseling. Health Promot Int. 2006 21:245-55.
  17. Etapas de predisposición al cambio de Prochaska y Diclemente (1992)
  18. Guía sobre drogas Ministerio de sanidad y consumo. Plan Nacional sobre Drogas. ISBN: 84-920522-3-6



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2 Comentarios

  1. Es interesante que adopten medidas que vayan centradas e los pacientes, sin duda la falta de interés de la administración radica en que las perceptivas que los políticos alcanzan, no llegan más allá de los cuatro años. Una pena porque con muy poco se puede hacer mucho. Un saludo

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